MRI也有较好的软组织分辨率
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通讯作家：王宇栽植（左），田文栽植（右）
【援用本文】中国医生协会外科医生分会甲状腺外科医生委员会，中国筹议型病院学会甲状腺疾病专科委员会，中国医疗保健外洋交流促进会日常外科学分会，等. 局部发扬期甲状腺癌新提拔调养中国内行共鸣（2023版）[J]. 中国实用外科杂志，2023，43(8):841-848.
局部发扬期甲状腺癌新提拔调养中国内行共鸣（2023版）中国医生协会外科医生分会甲状腺外科医生委员会中国筹议型病院学会甲状腺疾病专科委员会中国医疗保健外洋交流促进会日常外科学分会中国抗癌协会甲状腺癌专科委员会中国实用外科杂志，2023，43(8):841-848基金名堂：国度当然科学基金面上名堂（No.82072951）；上海市科委重心领域立异预备名堂（No. 22Y21900100）
通讯作家：王宇，E-mail：neck130@hotmail.com；田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com
局部发扬期甲状腺癌是指肿瘤光显滋扰周围弥留结构或器官的甲状腺癌，波及多样甲状腺癌类型，部分肿瘤不可手术或手术难以竣工切除，是现在甲状腺癌调养的难点。跟着甲状腺癌系管辖疗的发扬，已有多项文件报谈，新提拔调养局部发扬期甲状腺癌不错使部分病东谈主肿瘤圮绝，获到手术竣工切除的契机，改善了病东谈主的预后［1-3］。由于局部发扬期甲状腺癌的调养具有高度的专科性，新提拔调养的评估、用药以及后续的手术频繁由具有丰富临床训导的甲状腺癌多学科抽象调养配合组（multidisciplinary treatment，MDT）进行。中国医生协会外科医生分会甲状腺外科医生委员会等组织国内联系领域部天职行抽象国表里最新临床筹议末端和国内甲状腺癌的诊治现况制定本共鸣，旨在进一步普及甲状腺癌新提拔调养的灵验性及安全性，为我国局部发扬期甲状腺癌病东谈主的调养提供参考。本共鸣共酿成21条保举要求，并对把柄等第（表1）和保举等第（表2）进行标注。图片
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1 局部发扬期甲状腺癌新提拔调养的时机1.1 局部发扬期甲状腺癌的界说和界限 局部发扬期甲状腺癌指初诊时或持续或复发病灶对周围弥留器官或结构呈侵袭现象，即原发灶或出动淋恭维滋扰喉返神经、气管、食管、喉、颈部大血管、上纵隔或日常皮肤肌肉的甲状腺癌，伴或不伴有远方出动。根据第8版好意思国癌症团结委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）甲状腺癌TNM分期系统，局部发扬期甲状腺癌可分为T4a期（肿瘤滋扰皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经）及T4b期（肿瘤滋扰椎前筋膜、包绕颈总动脉或上纵隔血管）［4］。但该分期系统中局部发扬期的界说仅限于甲状腺癌原发灶，提倡将颈部出动淋恭维滋扰周围结构器官者也纳入局部发扬期甲状腺癌的界限。局部发扬期甲状腺癌占通盘甲状腺癌的5%～10%［5-6］，预后较差，10年疾病特异性升天率可高达41%～42%［7］。
1.2 局部发扬期甲状腺癌行新提拔调养的临床真理真理 新提拔调养是指在履行局部调养方法前所进行的全身调养，用以普及病东谈主后续根治性调养契机，包括新提拔化疗、新提拔靶向调养以及新提拔免疫调养等。局部发扬期甲状腺癌新提拔调养的主要目的包括：（1）降期，普及肿瘤的可切除性，使病东谈主得回根治性手术切除的可能。（2）普及病东谈主颈部器官的功能保留，改善生活质料。（3）赶早杀灭微出动灶，改善病东谈主长久生涯。（4）分化型甲状腺癌经新提拔调养后，局部手术可使病东谈主得回后续辐射性核素调养的契机。（5）药敏不雅察，为部分需要后续提拔调养病东谈主提供取舍依据。
1.3 局部发扬期甲状腺癌肿瘤可切除性的评估 在制定局部发扬期甲状腺癌的调养决策前，需要对肿瘤的可切除性进行评估。颈部增强CT对颈部血管、气管及食管的受累进程，以及淋恭维出动范围均能提供较为准确的显像［8］。MRI也有较好的软组织分辨率，关于喉返神经、气管、食管受侵评估的准确率与CT相近［9］。喉、气管及食管的内镜检查及活检不错提供器官受累的径直把柄［8］。
肿瘤的可切除性评估具有较强的主不雅性，穷乏客不雅的评估系统。有筹议报谈诈骗颈部增强CT对局部发扬期甲状腺癌滋扰周围结构的进程进行评分，开导肿瘤可切除性的评估模子，对调养决策有一定参考价值［10］。提倡由有丰富临床训导的甲状腺癌MDT进行可切除性评估，若预估肿瘤不错达到R0或R1切除，应首选手术调养，通过适当的手术处理和实时灵验的术后随访处置改善其预后［11］。若瞻望难以达到R0或R1切除或因手术范围较浩劫以保留周边结构或器官功能，则可接洽进行新提拔调养，以普及后续肿瘤的手术切除率，同期普及器官保护率以改善病东谈主生活质料。
保举办法1：提倡由有丰富临床训导的甲状腺癌MDT进行局部发扬期甲状腺癌新提拔调养的评估、履行及调养后的手术。（把柄等第：D; 保举等第：A）
保举办法2：局部发扬期甲状腺癌应进行手术的可切除性评估，增强CT、MRI及内镜检查是常用的评估形势。（把柄等第：C；保举等第：A）
保举办法3：经评估瞻望可达到R0或R1切除的局部发扬期甲状腺癌首选手术调养。难以达到R0或R1切除或因手术范围较浩劫以保留周边结构或器官功能时，可接洽新提拔调养。（把柄等第：C；保举等第：B）
1.4 分子会诊在局部发扬期甲状腺癌新提拔调养中的应用
1.4.1 新提拔调养前的活检方法 在决定进行新提拔调养前，通盘病东谈主均应进行肿瘤组织的活检，重要目的是明确甲状腺癌的病理学会诊、病理学类型、组织学亚型及检测联系分子病理学筹划，为新提拔调养药物的取舍提供病理学依据。由于局部发扬期甲状腺癌可能存在分化差的因素或多种病理学类型的混杂，故首选超声蛊惑或CT蛊惑下的空芯针或粗针穿刺活检（core needle biopsy，CNB）进行组织学会诊。若CNB不可行时，可接洽进行直视下或超声蛊惑下的细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）、局部病灶的切取活检、切除活检及内镜蛊惑下的活检行为补充。
保举办法4：新提拔调养前通盘病东谈主均应进行肿瘤组织的活检，首选空芯针穿刺进行组织学会诊。（把柄等第：D；保举等第：A）
1.4.2 分子会诊的取舍 在肿瘤组织活检的同期保举进行肿瘤组织的基因检测，为靶向药物取舍，尤其是高取舍性扼制剂的应用提供依据。检测的靶点应涵盖甲状腺癌常见调养靶点基因改变，如RET、NTRK、BRAF、VEGFR、RAS、ALK等。现在国内常见的甲状腺癌基因变异检测平台主要为实时荧光定量PCR（real-time fluorescent quantitative PCR， qPCR）以及二代测序（next generation sequencing，NGS）。qPCR适用于单个特定基因的点突变检测，智谋度高。NGS可一次性平行检测多个基因多种变异，同期检测点突变、小片断插入、缺失突变或交融突变等多个变异类型，在需要对调养靶点进行日常筛查的情况下，可行为检测主见基因变异的首选方法。
保举办法5：在新提拔调养前，对肿瘤组织进行基因检测有助于发现具有调养带领真理真理的畸形基因。（把柄等第：B；保举等第：A）
2 局部发扬期甲状腺癌新提拔调养的决策取舍由于甲状腺癌对放化疗不敏锐，现在靶向调养是主要的新提拔调养形势。甲状腺癌的靶向调养药物主要分为多靶点酪氨酸激酶扼制剂（multi-target tyrosine kinase inhibitor，mTKI）及高取舍性扼制剂，后者是基于特异性基因突变的精确调养，频频具有更高的客不雅反馈率（objective response rate，ORR），以及较少的不良反馈。在靶向调养的基础上加用免疫调养，在甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）或分化差的局部发扬期甲状腺癌中较常选拔。在制定新提拔靶向调养的决策时，需要抽象接洽药物的灵验性、可及性、安全性及资本效益，作念出得当病东谈主的最好取舍（图1）。图片
2.1 靶向调养
2.1.1 mTKI 鉴于甲状腺癌中日常存在血管内皮助长因子相称受体的高抒发，mTKI在不同病理学分型甲状腺癌中的应用均有报谈。规则2023年5月，在碘调养抵触的分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）中，仑伐替尼、索拉非尼、安罗替尼、多纳非尼为国度药品监督处置局（National Medical Products Administration，NMPA）批准的靶向药物；在甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer，MTC）中，仅安罗替尼为NMPA批准的靶向药物。在新提拔调养中，mTKI的应用多局限于小样本的临床筹议及病例论说。
仑伐替尼用于局部发扬期甲状腺癌的新提拔调养已有不少案例报谈［12-14］，教唆仑伐替尼可在DTC、MTC、分化差的DTC以致ATC中灵验缩小肿瘤，提妙手术切除率。但一项入组10例ATC病东谈主的真确寰宇筹议不雅察发现，仑伐替尼的快速缩小肿瘤作用产生了致死性不良事件［13］，因此关于新提拔调养中仑伐替尼的用法及用量尚需持严慎格调。
安罗替尼是国产原研mTKI。在一项单臂Ⅱ期临床筹议中共入组13例局部发扬期DTC病东谈主，平均摄取3.5个周期的安罗替尼新提拔调养，其ORR达76.9%。最终9例病东谈主摄取手术，举座东谈主群的R0或R1切除率为61.5%，得当决策东谈主群的R0或R1切除率为72.7%［1］。
除此除外，索拉非尼［15-16］、阿帕替尼［17］在新提拔调养局部发扬期DTC中均有个案报谈。舒尼替尼在新提拔调养局部发扬期MTC中也有病例报谈［18］。
保举办法6：关于不同病理学亚型的局部发扬期不可切除甲状腺癌，mTKI均为不错采用的新提拔调养决策。（把柄等第：D；保举等第：B）
2.1.2 BRAF特异性扼制剂 在DTC及ATC中，BRAF V600E是最常见的基因突变类型［19］。其中，BRAF扼制剂达拉非尼团结MEK扼制剂曲好意思替尼调养BRAF V600E突变阳性、局部发扬期或出动性ATC的顺应证已被好意思国食物药品监督处置局（FDA）批准。Wang等［20］报谈6例达拉非尼团结曲好意思替尼新提拔调养局部发扬期BRAF突变ATC病东谈主，均达到R0或R1切除，术后放疗加靶向调养督察。在短期随访中，6个月总生涯率为 100%，12个月总生涯率为 83%，无局部复发，2例远方出动。
BRAF扼制剂在DTC新提拔调养中应用尚无文件报谈。在发扬期碘调养抵触DTC中，达拉非尼单药、达拉非尼团结曲好意思替尼的ORR分辨为35%及30%［21］，灵验率低于仑伐替尼、安罗替尼，故一般不行为新提拔调养的首选决策。
保举办法7：保举对具有BRAF突变的局部发扬期不可切除ATC病东谈主使用达拉非尼与曲好意思替尼团结进行新提拔调养。（把柄等第：B；保举等第：A）
2.1.3 RET特异性扼制剂 RET基因变异亦然甲状腺癌中常见变异位点，约有10%～20%的乳头状癌存在RET基因交融、重排，约有50%～70%的MTC存在RET基因突变［22］。塞普替尼及普拉替尼均为RET特异性扼制剂，NMPA批准用于调养发扬期RET基因突变的MTC及RET交融突变的碘调养抵触DTC，其一线ORR可达71.6%～92.0%，且对一线mTKI调养后的病东谈主同样灵验［23-24］。现在也有塞普替尼新提拔调养局部发扬期MTC的病例报谈，病东谈主得回了根治性切除，生化检查及影像学检查均无复发［25］。
保举办法8：对具有RET变异的局部发扬期不可切除MTC及DTC病东谈主可接洽使用塞普替尼或普拉替尼进行新提拔调养。（把柄等第：C；保举等第：B）
2.1.4 其他靶向药物 NTRK交融突变是甲状腺癌中另一个精确调养的靶点，其高取舍性扼制剂拉罗替尼和恩曲替尼已被好意思国FDA批准调养NTRK交融突变晚期实体瘤，其调养甲状腺癌的ORR高达71%［26］，但现在在新提拔调养中未见报谈。其他靶向药物如MEK扼制剂考比替尼、失色替尼和司好意思替尼，仍在临床筹议阶段［27］。
保举办法9：保举对具有NTRK交融突变的局部发扬期不可切除甲状腺癌使用拉罗替尼或恩曲替尼进行新提拔调养。（把柄等第：C；保举等第：B）
2.2 化疗或放化疗
2.2.1 DTC及MTC DTC及MTC对放、化疗不敏锐，新提拔放化疗在局部发扬期DTC及MTC中的疗效尚未得到确定论断［28］。Besic等［3， 29］报谈在局部发扬期DTC中，以长春新碱、阿霉素为主的新提拔化疗不错使＞40%的病东谈主肿瘤灵验圮绝。化疗决策一般使用含紫杉类药物，还可团结蒽环类药物或铂类进行化疗［19］。但跟着靶向调养的发展，新提拔放化疗在DTC及MTC中的应用已无后续报谈。
2.2.2 ATC 关于局部发扬期ATC，术前新提拔放、化疗或可能灵验消弱肿瘤负荷，并为更大范围的根治性手术提供可能。常用的新提拔化疗药物包括紫衫类、蒽环类和铂类［30-31］。Higashiyama等［32］报谈，紫杉醇单周决策新提拔调养ⅣB期ATC，可使33%的病东谈主达到部分或十足缓解并摄取根治性手术，总生涯时候光显长于对照组。全剂量或部分剂量新提拔放疗可普及部分局部发扬期ATC病东谈主根治性手术笔坦直或达到运转手术相似调养效果，从而不错允许延长摄取初度手术的时候［19， 33］。现在好意思国国度抽象癌症会聚（NCCN）指南保举，对局部发扬期ⅣA、ⅣB期ATC病东谈主可接洽行新提拔放化疗，根据疗效接洽手术时机［34］。部分局部发扬期ATC病东谈主不错达到部分缓解以致十足缓解的疗效，从而笔直摄取根治性手术，总生涯时候亦有所延长［20，33，35］。但迄今尚无新提拔放化疗与新提拔靶向调养在局发扬ATC中疗效比拟的筹议。
保举办法10：关于部分局部发扬期ATC，尤其是不得当新提拔靶向调养的病东谈主可接洽行新提拔化疗或放化疗以提妙手术切除率。（把柄等第：C；保举等第：B）
2.3 免疫调养 免疫调养在新提拔调养中的作用仍处于探索阶段，多与靶向调养团结应用，但联系临床检修报谈较少，在其顺应证、调养经过、术后调养、生涯获益等方面仍穷乏饱和循证医学依据。关于范例性升天配体1（PD-L1）抒发阳性的局部发扬期甲状腺癌，尤其是ATC及分化差的癌，可接洽行范例性升天因子-1（PD-1）或范例性升天配体-1（PD-L1）扼制剂的调养［19］。
达拉非尼团结曲好意思替尼新提拔调养局部发扬期BRAF突变ATC的6例病东谈主中，有2例同期行新提拔PD-1扼制剂的调养。其中1例在达拉非尼团结曲好意思替尼调养后原发灶部分缓解，但锁骨上出动淋恭维增大，故在原决策基础上加用PD-1扼制剂调养，3个疗程后手术竣工切除肿瘤［20］。
一项单臂Ⅱ期筹议探索了索凡替尼团结PD-1扼制剂新提拔调养局部发扬期DTC的疗效。该筹议入组了10例局部发扬期DTC病东谈主，ORR为60%，其中9例病东谈主摄取了手术切除，均达到R0或R1切除（R0或R1切除率为90%）［36］。但尚无头雠敌的临床把柄标明靶向调养团结免疫调养在新提拔调养中的疗效优于单纯靶向调养。
3 局部发扬期甲状腺癌新提拔调养的评估3.1 新提拔调养前的全身评估 在起首新提拔调养前，需要对病东谈主的全身情况进行评估，包括既往甲状腺癌的调养史、药物过敏及高血压等病史、归拢症以及提拔检查。提拔检查提倡包含血通例、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、尿通例、出凝血功能、心电图等，以评估病东谈主对新提拔调养的耐受性，并行为基线数据与调养过程中的检查进行对比。
3.2 新提拔调养的疗效评估
3.2.1 影像学评估方法 参如实体肿瘤疗效评估模范1.1（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors1.1，RECIST 1.1）来评估新提拔调养的疗效，即根据影像学肿瘤靶病灶的总额与新提拔调养前基线的变化情况，判定调养反馈，包括十足缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）、疾病发扬（progressive disease，PD）和疾病褂讪（stable disease，SD）［37］。一般新提拔调养的评估闭幕为2个周期，以实时评价肿瘤的圮绝进程，把捏手术调养的时机，若有疗效欠安或PD的情况可实时转变嫌养决策。
关于新提拔调养的疗程尚无共鸣。文件报谈甲状腺癌新提拔调养的中位持续时候为4.3个月［38］，具体到不同药物，可参考晚期病东谈主中药物至缓解时候进行评估。由于肿瘤的可切除性和影像学上肿瘤的圮绝情况莫得径直关联，因此并不可用是否达到PR或CR行为可手术的模范，能否转变为可手术的甲状腺癌仍需要MDT商榷决定。
保举办法11：选拔影像学RECIST 1.1模范对新提拔调养的疗效进行评估。（把柄级别：B；保举级别：A）
3.2.2 病理学评估 现在，关于新提拔调养后甲状腺癌的病理学评估及论说模范尚无共鸣，参考其他癌种新提拔调养后的病理学评估，应尽可能达到全面的肿瘤大体及组织学评估，以判断病理缓解情况［39］。其中，主要病理学缓解（major pathology response，MPR）指活性的肿瘤因素减少到某一临界值以下，如在肺癌中， 企业-裕特丝农药有限公司MPR界说为残存活肿瘤细胞的百分比 ≤10%；十足病理学缓解（complete pathology response， 茂鑫源电子(深圳)有限公司CPR）指莫得任何活性的肿瘤细胞。MPR及CPR皆是判断新提拔调养后疗效的弥留筹划。除此除外，资源县凯市颜料有限公司还应详备论说肿瘤的病理学类型及亚型，周围结构的浸润累及情况，以及淋恭维出动情况，必要时结合免疫组化及基因检测。
保举办法12：对新提拔调养后的手术标本进行病理学分型，并对病理学缓解情况进行充分评估。（把柄级别：D；保举级别：B）
3.2.3 手术切缘评估 在手术过程中，应评估肿瘤切缘，以评价肿瘤是否竣工切除，为后续调养提供依据。R0切除指在显微镜下无肿瘤残留；R1切除指肿瘤无肉眼残留，但有镜下残留；R2切除指肿瘤有肉眼残留。既往文件报谈，达到R0或R1切除的甲状腺癌较R2切除的甲状腺癌局部复发率显耀裁汰，生涯期显耀延长［40］。因此，是否能将无法手术或瞻望手术有残留的病例经过新提拔调养后转变为R0或R1切除，亦然新提拔调养灵验性的弥留考量。
保举办法13：对新提拔调养后手术的手术切缘进行病理学评估。（把柄级别：D；保举级别：B）
3.3 新提拔调养的术前停药时候 新提拔调养的术前停药时候现在莫得合股模范，文件报谈在1～42 d，平均为2周傍边［38］。需要抽象接洽药物不良反馈的收复情况、肿瘤的出血风险、停药后肿瘤助长的可能以及术前准备的情况。据一项Ⅱ期临床筹议报谈，应用mTKI进行新提拔调养，莫得增多后续病东谈主手术中的出血风险［1］。
3.4 不良反馈的评估及处置 新提拔调养的不良反馈需参考各药物联系报谈，评估多选拔5.0 版常见不良事件评价模范（CTC AE 5.0），将不良事件由轻到重分为1～5级。总体而言，发生 1～2 级不良事件时，进行不雅察或对症处理，继续进行新提拔调养，如针对高血压，不错启动或优化降压调养；针对皮疹和昆仲皮肤反馈，可选拔加强皮肤照管、润肤乳保持湿润、使用尿素软膏等对症调养；关于甲状腺功能减退，进行激素替代调养。出现 3 级不良事件，需暂停用药，对症处理或不雅察直至不良反馈缓解至 0～1 级后，再接洽继续并裁汰靶向药物剂量。一朝发生 4 级不良事件，则需长久停用导致不良反馈的靶向药物［27］。在此过程中，也应当算计病东谈主进行新提拔调养的风险和获益，决定是否继续新提拔调养。
保举办法14：新提拔调养过程中应注重监测及评估药物联系不良反馈，并积极处理。（把柄级别：B；保举级别：A）
4 局部发扬期甲状腺癌新提拔调养后续调养在新提拔调养后，全面评估病东谈主病情及疗效，经MDT商榷及与病东谈主疏导明决定手术调养，同期需预备后续调养，保险包括ATC在内高危病东谈主各调养枢纽的良好连续，普及调养服从。4.1 新提拔调养后的手术 照旧决定行手术调养，需完成专科病史会聚、全身评估、完善必要的术前检査（新提拔调养前后需对比）。在术前检查方面，对怀疑病灶外侵喉、气管、食管或大血管时，需术前复查颈部增强CT、MRI、气管镜、食管镜、喉镜、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）等。作念好充分的术前准备，如有颈内静脉癌栓且术中零碎风险较大者需预置上腔静脉滤网并予充分抗凝调养。总体术前评估肿瘤可切除性、手术计策、拟行手术形势、手术安全性、手术获益和风险、手术枢纽才略、术中救急决策、术后并发症处理、术后提拔调养和稀疏照管、手术和康复用度等［41］。
保举办法15：新提拔调养后的局部发扬期甲状腺癌，应全面进行疗效及可切除性评估，经MDT商榷及与病东谈主疏导明决定手术调养决策。
4.2 术后提拔调养
4.2.1 131I调养及促甲状腺激素扼制调养 131I调养及促甲状腺激素（TSH）扼制调养均为DTC术后抽象调养的主要步调。新提拔调养后的局部发扬期DTC属于好意思国甲状腺学会（ATA）复发风险评分系统中的高危病东谈主，如行甲状腺一起切除，则应在术后通例行131I调养，其调养原则和方法与其他DTC病东谈主相似［28］。同理， 根据病东谈主复发风险及TSH扼制调养不良事件的发生风险，个体化转变TSH扼制调养的主见［8， 28］。
保举办法16：保举摄取甲状腺全切除术的新提拔调养后DTC病东谈主，参照ATA复发风险评分系统中的高危病东谈主进行131I调养和TSH扼制调养。
4.2.2 提拔放疗 关于手术后仍有肉眼肿瘤残留的DTC及MTC病东谈主，术后提拔放疗是增多局部肿瘤按捺的弥留时刻，但关于R0或R1切除的病东谈主，提拔放疗尚无获益的把柄。
关于ATC而言，无法通过手术达到R0或R1切除的病东谈主，放疗不错缩小肿瘤体积、裁汰局部并发症发生率、增多再次手术契机，灵验降地ATC的出动和复发风险，从而普及生涯率［42-43］。诚然现在并没明确数据闪现新提拔调养手术后的病东谈主可从放疗中获益，但鉴于ATC的生物学行为，提倡即使R0或R1切除后，也宜尽早起首提拔放疗。
保举办法17：关于手术后仍有肉眼肿瘤残留的DTC及MTC病东谈主，保举进行提拔放疗。（把柄等第：C；保举等第：B）
保举办法18：关于新提拔调养后的ATC病东谈主，不管是否竣工切除，均保举进行术后提拔放疗，提拔化疗价值现在尚不解确，宜酌情接洽使用。（把柄级别：B；保举等第：A）
4.2.3 靶向及免疫督察调养 关于新提拔调养后摄取手术调养的病东谈主术后是否需要进行靶向或免疫的督察调养，现在尚无循证医学把柄。在塞普替尼新提拔调养RET突变MTC的病例中，由于病东谈主同期归拢肺、骨及肝出动，在手术切除局部区域病灶后继续进行塞普替尼督察调养［25］。在新提拔调养ATC的病例中，摄取靶向督察调养的比例较高，大多量病东谈主在术后督察了仑伐替尼或达拉非尼团结曲好意思替尼的靶向调养，部分病东谈主同期督察了PD-1扼制剂调养。但现在督察调养的指征及持续时候尚不解确，需要更多临床筹议证明其生涯获益。
保举办法19：关于新提拔调养后摄取手术调养的DTC及MTC，术后靶向督察调养的获益尚不解确，需要结合局部区域肿瘤残留、远方出动、肿瘤象征物变化趋势、肿瘤异质性以及不良反馈等情况抽象接洽。（把柄级别：D；保举等第：D）
保举办法20：关于新提拔调养后摄取手术调养的ATC，术后可接洽进行靶向及免疫督察调养。（把柄级别：D；保举等第：C）
4.3 术后随访 手术是局部发扬期甲状腺癌的调养中枢和基础，术后应注重对病东谈主进行长久随访。有筹议报谈，针支撑续或复发局部发扬期DTC病东谈主，实时灵验地进行术后随访不错改善其预后。随访过程中需要动态、依期评估病东谈主颈部局部情况、甲状腺激素水平、肿瘤联系象征物水平、全身远方出动风险等。在MTC病东谈主中，监测生化筹划血清降钙素和癌胚抗原的动态变化，可行为疗效评估的提拔时刻。关于晚期DTC病东谈主使用靶向药物调养，血清甲状腺球卵白（Tg）及抗甲状腺球卵白抗体（TgAb）的动态变化也可行为提拔评估疗效的参考。同样，临床还要柔顺DTC去分化后及TgAb升高可能导致Tg的临床参考价值裁汰。
4.4 出动或复发病东谈主的调养 关于局部再次复发的病东谈主需要再次评估复发病灶是否不错切除，可手术者首选手术调养，无法切除者可取舍核素调养、粒子植入调养、靶向调养、放疗等。靶向药物的取舍不错参考新提拔调养中靶向药物的疗效，若新提拔调养中达到PR和CR，木工机械设备则不错再次采用该靶向药物进行调养。
关于出现远方出动的病东谈主，远方大的单个出动病灶冒失手术切除者，首选手术调养。如无法切除，尚可接洽骨水泥、放疗、介东谈主、射频、粒子植入等。关于出现肺出动（出动灶数目在1～5个以内的寡出动）、骨出动（有症状、承重骨）或脑出动（寡出动）的病东谈主可予行局部放疗［44-49］。
保举办法21：新提拔调养后摄取手术调养病东谈主术后肿瘤复发时，若需要应用靶向药物，不错参考新提拔调养中靶向药物的疗效。（把柄级别：D；保举等第：C）
总之，局部发扬期甲状腺癌是甲状腺癌中的调养难点，亦然普及我国甲状腺癌病东谈主举座生涯率的弥留筹议标的。跟着靶向把柄的不断蕴蓄，新提拔调养尤其是新提拔靶向调养成为局部发扬期甲状腺癌调养的新花样，亦然现在筹议的热门。由于现在临床把柄较少，本共鸣有一定局限性，关于新提拔调养指征的把捏、分子检测带领的药物个体化取舍、新提拔调养后的手术时机及范围的取舍、后续调养形势及强度，仍有待进一步的临床探索。同期，值得注重的是，局部发扬期甲状腺的新提拔调养应由具有丰富临床训导的甲状腺癌MDT进行，以保险调养的范例性，减少药物花费。但愿本共鸣能为国内同谈提供新提拔调养的参考，并激动甲状腺癌精确抽象调养的发展。
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